Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 15 мая 2017 г. N 777 настоящее приложение изложено в новой редакции
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 15 мая 2017 г.)
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной компенсации за потерю кормильца семьям
умерших граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт: ________ N ____________, ______________________________________,
(серия) (кем выдан) (дата выдачи)
проживающий(ая) по адресу:
адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
________________________________________________________________________,
адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________
________________________________________________________________________,
телефон: ________________________,
прошу назначить мне/мне на моего ребенка ________________________________
(ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)
ежемесячную компенсацию за потерю кормильца в соответствии с (отметить
галочкой):
/-\
| |Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О
\-/социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";
/-\
| |Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной
\-/защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации
вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и
сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";
/-\
| |постановлением Верховного Совета Российской Федерации N 2123-1
\-/от 27 декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из
подразделений особого риска"
по категории: __________________________________________________________.
(указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)
Прошу перечислять компенсацию в:
_________________________________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации
или индекс отделения связи)
Уведомлен (а) о том, что при изменении указанных мной номера счета,
отделения кредитной организации, индекса отделения связи, паспортных
данных (серия, номер, кем и когда выдан) необходимо представить в филиал
казенного учреждения Вологодской области "Центр социальных выплат"
заявление с указанием новых реквизитов.
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,
необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:
Перечень данных |
Данные |
если не представлено удостоверение умершего кормильца, дающее право на меры социальной поддержки | |
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ |
|
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение |
|
Ф.И.О. умершего кормильца |
|
Дата рождения умершего кормильца |
|
если не представлено свидетельство о смерти кормильца | |
Ф.И.О. умершего кормильца |
|
Дата рождения умершего кормильца |
|
Дата смерти |
|
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти |
|
Дата регистрации смерти |
|
если не представлено свидетельство о рождении ребенка (в том случае, если заявитель является родителем ребенка, имеющего право на получение компенсации) | |
Ф.И.О. ребенка |
|
Дата рождения ребенка |
|
Место рождения ребенка |
|
Место регистрации рождения |
|
если не представлен акт уполномоченного органа в сфере опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (попечительства) (в том случае, если за компенсацией обращается опекун (попечитель) ребенка) | |
Ф.И.О. ребенка |
|
Дата рождения ребенка |
|
Дата установления опеки |
|
если заявителем не представлено свидетельство о браке | |
Ф.И.О. супруга |
|
Дата рождения супруга |
|
Дата регистрации брака |
|
Место регистрации брака |
|
если не представлены сведения, подтверждающие факт нетрудоспособности членов семьи (пенсионное обеспечение) | |
Орган, выплачивающий пенсию |
|
Вид получаемой пенсии |
|
СНИЛС |
|
"__" _____________ 20__ г. ______________________________
(подпись заявителя)
"__" _____________ 20__ г. N ______ ______________________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.