Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента имущественных отношений
Вологодской области
от 22 августа 2016 г. N 67-н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
имущественных отношений
Вологодской области государственной услуги
по прекращению права постоянного
(бессрочного) пользования
земельными участками, находящимися
в собственности Вологодской области

                                                          Примерная форма

                        В Департамент имущественных отношений Вологодской

                        области от* _____________________________________

                               (полное  наименование  юридического лица в

                               соответствии с учредительными документами,

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        юридический и почтовый адрес, контактный телефон,

                        Ф.И.О. руководителя, ИНН)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              об отказе от права постоянного (бессрочного)

                     пользования земельным участком

Прошу прекратить право постоянного  (бессрочного)  пользования  земельным

участком в связи с ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (основания для отказа)

1. Кадастровый номер земельного участка _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Площадь земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом ____

_________________________________________________________________________

3. Местоположение   земельного   участка  в  соответствии  с  кадастровым

паспортом _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

(поставить соответствующую отметку):

 /-\

 \-/ почтовым отправлением с уведомлением;

 /-\

 \-/ лично.

"__" _________ 20__ г.        | ___________ _____________________________

       дата                   |   подпись         расшифровка подписи

                              |

__________________________

*- в случае подачи заявления представителем заявителя указываются  данные

представителя. В перечне документов к заявлению прилагается доверенность,

подтверждающая его полномочия."