Приложение 6

Приложение 6
к постановлению
Правительства области
от 29 августа 2016 г. N 780

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 6
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                                              В Управление информационной

                                              политики Правительства

                                              Вологодской области

                              Заявка

            на выдачу дубликата аккредитационного документа

Просим выдать дубликат аккредитационного документа, выданного  журналисту

средства    массовой   информации,   аккредитованному  при  Правительстве

Вологодской области.

Причина выдачи дубликата аккредитационного документа: ___________________

_________________________________________________________________________

(утеря / повреждение, делающее невозможным  его дальнейшее  использование

- выбрать нужное).

Для выдачи дубликата аккредитационного документа  представляем  следующие

сведения:

1.	Сведения о редакции средства массовой информации:
1.1.	Наименование организации (с указанием организационно-правовой формы):
1.2.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
1.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
1.4.	Адрес (местонахождение) редакции (в том числе почтовый индекс):
1.5.	Телефон:
1.6.	Факс:
1.7.	Главный редактор
	Ф.И.О. (полностью):
	телефон:
2.	Сведения о средстве массовой информации:
2.1.	Наименование (в соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
	форма периодического распространения:
	название:
2.2.	Свидетельство о регистрации средства массовой информации:
	Номер свидетельства:
	Дата выдачи свидетельства:
2.3.	Лицензия на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм):
	Номер лицензии:
	Дата выдачи лицензии:
	Дата окончания действия лицензии:
3.	Сведения об аккредитованном журналисте:
3.1.	Ф.И.О. (полностью):
3.2.	Основание работы журналиста (указать нужное):
	должность в редакции (для штатного сотрудника):
	иное основание (договор, иное поручение редакции) (для внештатных журналистов):
3.3.	Контактные сведения:
	телефон:
	факс:
	адрес электронной почты:
4.	Сведения об аккредитации журналиста:
4.1.	Вид аккредитации: (постоянная / временная для замещения временно отсутствующего аккредитованного журналиста / временная для выполнения конкретного аккредитационного задания / специальная - выбрать нужное):
4.2.	Выданный аккредитационный документ:
4.2.1	наименование: (аккредитационное удостоверение / временная аккредитационная карточка / специальная аккредитационная карточка - выбрать нужное):
4.2.2	срок действия с ___ ___ ______ до: ___ ___ ______ (ДД.ММ.ГГ ) (ДД.ММ.ГГ) (если срок действия неизвестен - строка не заполняется)
4.2.3	номер: (если номер неизвестен - строка не заполняется)

Достоверность сведений, указанных  в   настоящей   заявке  и  прилагаемых

документах, подтверждаем.

Главный редактор

(указать должность)              ___________          ___________________

                                  (подпись)           (инициалы, фамилия)

М.П.*

Полномочия главного редактора подтверждаю, подлинность  подписи  главного

редактора ________________________________________________ удостоверяю.**

               (инициалы, фамилия главного редактора)

Руководитель

организации                        _________        ___________________**

(указать должность)                (подпись)        (инициалы, фамилия)

М.П.**

"__" __________ 20__ года

_________________________________________________________________________

Заполняется аккредитующим органом:

Заявка зарегистрирована                           Место для

(дата, регистрационный номер):                 регистрационного

                                                    штампа

______________________________

* в случае если главный редактор является руководителем организации;

** в случае если главный редактор не является руководителем организации."