Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Правительства области
от 29 августа 2016 г. N 780

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 5
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                                              В Управление информационной

                                              политики Правительства

                                              Вологодской области

                               Заявка

             на продление временной аккредитации журналиста

В соответствии с Правилами  аккредитации  журналистов  при  Правительстве

Вологодской    области   просим   продлить   временную  аккредитацию  при

Правительстве    Вологодской   области   журналиста  средства    массовой

информации, предоставленную для _________________________________________

_____________________ (замещения временно отсутствующего аккредитованного

журналиста / выполнения   конкретного   редакционного   задания - выбрать

нужное).

Обстоятельства, требующие продления аккредитации: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(не приступил к работе замещаемый временно отсутствующий  аккредитованный

журналист / не завершено выполнение  конкретного  редакционного  задания,

для  выполнения которого предоставлена аккредитация - выбрать нужное).

Необходимый срок продления временной аккредитации: ______________________

дней (указать нужное в пределах 1 месяца).

Для продления временной аккредитации журналиста   представляем  следующие

сведения:

1.	Сведения о редакции средства массовой информации:
1.1.	Наименование организации (с указанием организационно-правовой формы):
1.2.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
1.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
1.4.	Адрес (местонахождение) редакции (в том числе почтовый индекс):
1.5.	Телефон:
1.6.	Факс:
1.7.	Главный редактор
	Ф.И.О. (полностью):
	телефон:
2.	Сведения о средстве массовой информации:
2.1.	Наименование (в соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
	форма периодического распространения:
	название:
2.2.	Свидетельство о регистрации средства массовой информации:
	Номер свидетельства:
	Дата выдачи свидетельства:
2.3.	Лицензия на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм):
	Номер лицензии:
	Дата выдачи лицензии:
	Дата окончания действия лицензии:
3.	Сведения об аккредитованном журналисте:
3.1.	Ф.И.О. (полностью):
3.2.	Основание работы журналиста (указать нужное):
	должность в редакции (для штатного сотрудника):
	иное основание (договор, иное поручение редакции) (для внештатных журналистов):
3.3.	Контактные сведения:
	телефон:
	ф