Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 29 августа 2016 г. N 780

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                                              В Управление информационной

                                              политики Правительства

                                              Вологодской области

                              Заявка

              на временную аккредитацию журналиста

    для замещения временно отсутствующего аккредитованного журналиста

Просим предоставить временную аккредитацию при Правительстве  Вологодской

области журналисту средства массовой информации  для  замещения  временно

отсутствующего аккредитованного журналиста.

В соответствии с Правилами  аккредитации  журналистов  при  Правительстве

Вологодской области представляем следующие сведения:

1.	Сведения о редакции средства массовой информации:
1.1.	Наименование организации (с указанием организационно-правовой формы):
1.2.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
1.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
1.4.	Адрес (местонахождение) редакции (в том числе почтовый индекс):
1.5.	Телефон:
1.6.	Факс:
1.7.	Главный редактор
	Ф.И.О. (полностью):
	телефон:
2.	Сведения о средстве массовой информации:
2.1.	Наименование (в соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
	форма периодического распространения:
	название:
2.2.	Свидетельство о регистрации средства массовой информации:
	Номер свидетельства:
	Дата выдачи свидетельства:
2.3.	Лицензия на осуществление телевизионного
	вещания (радиовещания) (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм):
	Номер лицензии:
	Дата выдачи лицензии:
	Дата окончания действия лицензии:
3.	Цель временной аккредитации журналиста:
	Замещение временно отсутствующего аккредитованного журналиста:
	вид аккредитации замещаемого журналиста (постоянная, временная):
	Ф.И.О. замещаемого журналиста:
4.	Сведения об аккредитуемом журналисте:
4.1.	Ф.И.О. (полностью):
4.2.	Основание работы журналиста (указать нужное):
	должность в редакции (для штатного сотрудника):
	иное основание (договор, иное поручение редакции) (для внештатных журналистов):
4.3.	Контактные сведения:
	телефон:
	факс:
	адрес электронной почты:
5.	Срок