Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие радиационных катастроф, аварий и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности) (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 10 мая 2017 г. N 727 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 10 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             представителя заявителя,

                                        _________________________________

                                             реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

  о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда,

  причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие

  радиационных катастроф, аварий и повлекшего утрату трудоспособности,

    независимо от степени утраты трудоспособности (без установления

                            инвалидности)

Прошу назначить ________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

    (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

         подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

_________________________________________________________________________

   (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                        по месту пребывания)

телефон: __________________________,

ежемесячную  денежную   компенсацию   в  возмещение  вреда,  причиненного

здоровью  в  связи  с радиационным  воздействием вследствие  радиационных

катастроф, аварий и повлекшего  утрату  трудоспособности,  независимо  от

степени  утраты   трудоспособности   (без  установления  инвалидности)  в

Соответствии c (отметить галочкой)

/\

\/ Законом   Российской   Федерации   от 15  мая  1991 года  N 1244-1  "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

/\

\/ Федеральным  законом  от  26 ноября 1998 года  N 175-ФЗ  "О социальной

защите граждан  Российской Федерации, подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном  объединении  "Маяк"  и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

по категории: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в: ________________________________________

_________________________________________________________________________

  (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                  связи)

Для  направления  межведомственных  запросов  о предоставлении  сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"___" ______________ 20__ г.             ________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"___" ______________ 20__ г. N _____     ________________________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)