Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие радиационных катастроф, аварий и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 10 мая 2017 г. N 727 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 10 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда,

   причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие

   радиационных катастроф, аварий и повлекшего утрату трудоспособности,

     независимо от степени утраты трудоспособности (без установления

                              инвалидности)

Прошу назначить мне _____________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

паспорт: ___________ N _______, _________________________________________

           (серия)                       (кем выдан) (дата выдачи)

проживающему(ей) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: _______________________,

ежемесячную  денежную   компенсацию   в  возмещение  вреда,  причиненного

здоровью  в связи  с радиационным  воздействием  вследствие  радиационных

катастроф,  аварий  и повлекшего  утрату  трудоспособности, независимо от

степени   утраты  трудоспособности   (без  установления  инвалидности)  в

Соответствии c (отметить галочкой)

/\

\/  Законом   Российской  Федерации  от  15  мая  1991 года  N 1244-1  "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

/\

\/  Федеральным  законом  от  26 ноября 1998 года N 175-ФЗ  "О социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном  объединении  "Маяк"  и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

по категории: __________________________________________________________.

        (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в:

________________________________________________________________________.

  (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                               связи)

Уведомлен(а)  о том, что  при  изменении  указанных  мной  номера  счета,

отделения  кредитной  организации, индекса  отделения  связи,  паспортных

данных  (серия,  номер,  кем  и когда  выдан)  необходимо  представить  в

казенное  учреждение  Вологодской   области   "Центр  социальных  выплат"

заявление с указанием новых реквизитов.

Для  направления  межведомственных  запросов  о предоставлении  сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"___" ______________ 20__ г.                   __________________________

                                                  (подпись заявителя)

"___" ______________ 20__ г. N _____           __________________________

(дата и номер регистрации заявления)              (подпись специалиста)