Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием, гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний, и нетрудоспособным членам семей, находившимся на иждивении умерших инвалидов из числа указанных граждан

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 10 мая 2017 г. N 728 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту(с изменениями от 10 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении ежемесячной денежной компенсации

     в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным

  воздействием, гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие

  радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний, и нетрудоспособным

           членам семей, находившимся на иждивении умерших

                инвалидов из числа указанных граждан

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

паспорт: ______________ N ______________, ______________________________,

            (серия)         (кем выдан)            (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: _______________________________________________________________,

прошу назначить мне/мне на моего ребенка ________________________________

                                              (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

ежемесячную денежную компенсацию в соответствии с (отметить галочкой):

- Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

- Федеральным  законом  от  26 ноября 1998 года  N 175-ФЗ  "О  социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на  производственном  объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

- постановлением   Правительства   Российской   Федерации   от 27 декабря

1991 года N 2123-1 "О распространении действия закона РСФСР "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

по категории: __________________________________________________________.

                       (указать категорию лица, имеющего право

                              на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в: ________________________________________

                                    (номер счета и отделения кредитной

                                  организации или индекс отделения связи)

     Уведомлен(а) о том, что  при изменении указанных  мной номера счета,

отделения кредитной  организации,  индекса  отделения  связи,  паспортных

данных  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан)  необходимо  представить в

казенное  учреждение  Вологодской  области   "Центр  социальных   выплат"

заявление с указанием новых реквизитов.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено специальное удостоверение инвалида
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение
если не представлено свидетельство о смерти кормильца (для заявителей, обращающихся за компенсацией в качестве нетрудоспособных иждивенцев)
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если не представлено свидетельство о рождении ребенка (в случае если умерший кормилец являлся родителем ребенка, имеющего право на компенсацию в качестве нетрудоспособного иждивенца)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлено пенсионное удостоверение (для заявителей, обращающихся за компенсацией в качестве нетрудоспособных иждивенцев, и в случае если пенсионное удостоверение необходимо для подтверждения нетрудоспособности заявителя)
Орган, выплачивающий пенсию
Вид получаемой пенсии
СНИЛС

"__" ___________ 20__ г.                       __________________________

                                                   (подпись заявителя)

"__" ___________ 20__ г. N _________           __________________________

(дата и номер регистрации заявления)              (подпись специалиста)