Приложение 2. Заявление о назначении компенсации стоимости проезда, расходов по перевозке имущества транспортом гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, в связи с эвакуацией (переездом) на новое место жительства

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 17 мая 2017 г. N 799 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 17 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении компенсации стоимости проезда, расходов по перевозке

   имущества транспортом гражданам, подвергшимся воздействию радиации

    вследствие радиационных катастроф, аварий, в связи с эвакуацией

                  (переездом) на новое место жительства

Я, ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

паспорт: ________ N ____________, _______________________________________

          (серия)                        (кем выдан) (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: _________________________,

прошу назначить мне компенсацию стоимости проезда, расходов по  перевозке

имущества   транспортом   гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации

вследствие радиационных катастроф,   аварий,   в   связи   с   эвакуацией

(переездом) на новое место жительства в соответствии с:

/-\

\-/ Законом Российской  Федерации   от   15  мая  1991 года  N 1244-1  "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации   вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

/-\

\-/ Федеральным законом от 26  ноября  1998 года N 175-ФЗ  "О  социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном  объединении  "Маяк"  и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

по категории: __________________________________________________________.

        (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в:

_________________________________________________________________________

       (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                            отделения связи)

Для направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении  сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение умершего кормильца, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"__" _________ 20__ г.                             ______________________

                                                    (подпись заявителя)

"__" _________ 20__ г. N _________                 ______________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)