Приложение 3. Заявление о предоставлении компенсационных выплат членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 28 апреля 2017 г. N 658 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 28 апреля 2017 г.)

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                               паспортные данные)

                                        _________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении компенсационных выплат членам

             семей погибших (умерших) военнослужащих и

             сотрудников некоторых федеральных органов

             исполнительной власти в связи с расходами по

                   оплате жилых помещений, коммунальных и

                        других видов услуг

     Прошу предоставить

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(ему) по адресу:

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес места жительства заявителя)

телефоны: раб. _______________________, дом. ____________________________

данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

компенсационную  выплату в связи  с расходами по  оплате жилых помещений,

коммунальных и других видов услуг.

     Прошу перечислить компенсационную выплату в:

_________________________________________________________________________

номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)

"___" ________ 20____ г.                     _______________________

                                              (подпись заявителя)

"___" ________ 20____ г. N _____ регистрации _______________________

                                               (подпись специалиста)