Приложение 3

Приложение 3
к постановлениюПравительства области
от 19 сентября 2016 г. N 846

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 4
к Порядку

                                                                  Образец

                                       В Департамент социальной

                                       защиты населения области

                                       от ______________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                       проживающего (ей) по адресу: _____

                                       _________________________________,

                                       действующего (ей) на основании ___

                                       _________________________________,

                                           (документ, удостоверяющий

                                            полномочия представителя)

                                       от имени ________________________,

                                                  (Ф.И.О. доверителя)

                                       телефон __________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести ремонт жилого помещения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

принадлежащего на праве собственности __________________________________,

                                  (Ф.И.О. собственника жилого помещения)

который(ая) в настоящее время __________________________________________.

 (находится в местах лишения свободы, под попечительством, под надзором

      в организации социального обслуживания; проходит обучение в

        образовательной организации, военную службу по призыву).

Для направления межведомственных запросов  о   предоставлении   сведений,

необходимых для  предоставления  меры  социальной  поддержки  по  ремонту

жилого помещения, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания) ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей указанных категорий
Адрес места жительства
Адрес места пребывания

К заявлению прилагаю:

1.

2.

"__" __________ 20__ года                             ___________________

                                                     (подпись заявителя)"