Приложение. Анкета кандидата в члены общественного совета при Департаменте экономического развития Вологодской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Методике

                                                                  (форма)

                                    АНКЕТА

                 кандидата в члены общественного совета при

                    Департаменте экономического развития

                              Вологодской области

Фамилия		Фото
Имя
Отчество
Место работы, Должность
E-mail
Контактный телефон

Дата рождения
Гражданство
Место рождения
Место проживания

Образование:
Наименование образовательного учреждения
Период обучения
Факультет, специальность (направление), квалификация
Послевузовское профессиональное образование: (указывается образование по направлениям, относящимся к сфере деятельности Департамента экономического развития Вологодской области, по желанию)
Наименование образовательного учреждения
Факультет, направление, специальность
Наличие ученого звании, тема диссертации:
Дополнительное образование (курсы повышении квалификации, семинары и т.п.): (указывается образование по направлениям, относящимся к сфере деятельности Департамента экономического развития Вологодской области, по желанию)
Наименование образовательного учреждения
Наименование программы
Количество публикаций в научных журналах (общее количество и перечисление наиболее значимых):
Трудовая деятельность за последние 10 лет:
Полное наименование организации (учреждения)
Сфера деятельности организации (учреждения)
Должность
Ваши основные профессиональные достижения за последние три года:
Какие направления деятельности Департамента экономического развития Вологодской области, по Вашему мнению, соотносятся с Вашей профессиональной деятельностью?
Опыт участия в общественной работе:
Чего бы Вы хотели добиться, участвуя в работе общественного совета:
Опишите значимые проекты, разработанные или реализованные с Вашим участием. Какие общественные проблемы удалось решить с их помощью?
Дополнительная информация:

     Предоставление   анкетных    данных    подтверждает    достоверность

вышеизложенной информации и свидетельствует о  моем согласии  на проверку

предоставленных   сведений,  а  также   свидетельствует   о  согласии  на

публикацию персональных данных, указанных в анкете, за  исключением места

проживания и данных о рождении.

Дата заполнения                                     Подпись