Приложение 4. Заявление о проведении ремонта жилого помещения принадлежащего на праве собственности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                       В Департамент социальной

                                       защиты населения области

                                       от ______________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                       проживающего (ей) по адресу: _____

                                       _________________________________,

                                       документ, удостоверяющий личность:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       телефон __________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу провести ремонт жилого помещения, расположенного по адресу

________________________________________________________________________,

принадлежащего мне на праве собственности.

     В настоящее время __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (нахожусь в местах лишения свободы, под попечительством, под надзором

       в организации социального обслуживания; прохожу обучение в

         образовательной организации, военную службу по призыву)

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

"__" __________ 20__ года                  ___________________

                                           (подпись заявителя)