Приложение 5. Заявление представителя заявителя о проведении ремонта жилого помещения принадлежащего на праве собственности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                       В Департамент социальной

                                       защиты населения области

                                       от ______________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                       проживающего (ей) по адресу: _____

                                       _________________________________,

                                        действующего (ей) на основании

                                       _________________________________,

                                           документ, удостоверяющий

                                          полномочия представителя)

                                       от имени ________________________,

                                                 (Ф.И.О. доверителя)

                                       телефон __________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу провести ремонт жилого помещения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

принадлежащего на праве собственности __________________________________,

                                  (Ф.И.О. собственника жилого помещения)

который(ая) в настоящее время __________________________________________.

 (находится в местах лишения свободы, под попечительством, под надзором

       в организации социального обслуживания; проходит обучение в

        образовательной организации, военную службу по призыву).

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  предоставления  меры  социальной  поддержки  по ремонту

жилого помещения, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания) ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей указанных категорий
Адрес места жительства
Адрес места пребывания

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

"__" __________ 20__ года                     _____________________

                                              (подпись заявителя)