Приложение 2. Заявление о проведении ремонта жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                       В Департамент социальной

                                       защиты населения области

                                       от ______________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                       проживающего (ей) по адресу: _____

                                       _________________________________,

                                       документ, удостоверяющий личность:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       телефон __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу провести ремонт жилого помещения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

принадлежащего на праве собственности моему подопечному _________________

________________________________________________________________________.

               (фамилия, имя, отчество, год рождения)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для  предоставления  меры  социальной  поддержки  по  ремонту

жилого помещения, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания) ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей указанных категорий
Адрес места жительства
Адрес места пребывания

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

"__" __________ 20__ года                     ___________________

                                              (подпись заявителя)