Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении ежемесячного пособия на ребенка-инвалида, ребенка, являющегося вич-инфицированным

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 апреля 2017 г. N 619 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 25 апреля 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В казенное учреждение Вологодской

                                        области "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                                 паспортные данные)

                                        _________________________________

                                              (реквизиты документа,

                                                 подтверждающего

                                        _________________________________

                                            представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА, РЕБЕНКА,

                    ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ

Прошу назначить _________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, статус по отношению к ребенку (родитель,

________________________________________________________________________,

         усыновитель, опекун, попечитель, приемный родитель))

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                       (указываются на основании записи в

________________________________________________________________________,

    в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию по месту

                            жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                (указываются на основании

________________________________________________________________________,

    документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. _________________, дом. _________________________________,

ежемесячное    пособие    на   ребенка-инвалида,   ребенка,   являющегося

ВИЧ-инфицированным (нужное подчеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата и место рождения

по следующему основанию:

(основание назначения ежемесячного пособия отметить знаком "V")

1) одному из родителей (усыновителей,  опекунов,  попечителей,   приемных

родителей) в малоимущих семьях /-\.

                               \-/

Сообщаю, что общий доход  семьи,  состоящей из ______ человек, за   шесть

месяцев, предшествующих  месяцу   обращения  за  назначением ежемесячного

пособия составил: __________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по ________________________________________________________.

         (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

_________________________________________________________________________

           в пользу которого производятся удержания)

2) одинокому родителю  (усыновителю,   опекуну,   попечителю,   приемному

родителю),   воспитывающему    ребенка-инвалида,   ребенка,   являющегося

ВИЧ-инфицированным /-\;

                   \-/

3) одному из родителей  (усыновителей,  опекунов,  попечителей,  приемных

родителей), который  не  работает  в связи   с   осуществлением ухода  за

ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным /-\.

                                                            \-/

Для направления межведомственных запросов   о  предоставлении   сведений,

необходимых для назначения  ежемесячного   пособия,   сообщаю   следующие

данные:

Перечень данных	Данные
для назначения ежемесячного пособия независимо от доходов семьи
СНИЛС и Ф.И.О. родителя (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя), который через органы Пенсионного фонда Российской Федерации получает компенсацию неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
Ф.И.О. члена семьи получающего пенсию, компенсацию
СНИЛС члена семьи получающего пенсию компенсацию
Наименование органа назначившего пенсию, компенсацию
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае отсутствия дохода у заявителя или члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, проходящего военную службу
Место призыва (место прохождения службы)
Дата призыва (период прохождения службы)
Номер воинской части или ее наименование
если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если заявителем не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в том случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства установивший опеку (попечительство)
если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Документ, подтверждающий усыновление
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
если заявителем не представлена копия документа, содержащего сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении брака
Место регистрации брака
Дата регистрации брака
если заявителем не представлена копия документа, подтверждающего факт воспитания одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем, приемным родителем)
Копия свидетельства о расторжении брака:
Ф.И.О. другого супруга
Место регистрации расторжения брака
Дата регистрации расторжения брака
Копия свидетельства о смерти другого родителя, супруга (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя):
Ф.И.О. умершего родителя, супруга
Дата рождения умершего родителя, супруга
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти
Копия справки ЗАГС подтверждающая внесение сведений об отце ребенка в запись акта о рождении на основании заявления матери ребенка, в случае отсутствия у заявителя зарегистрированного брака:
Место регистрации рождения ребенка
Дата регистрации рождения ребенка

Прошу перечислять ежемесячное пособие в: ________________________________

________________________________________________________________________.

        (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" ________________ 201_ г.    ________________________________

  (дата подачи заявления)        (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201_ г.    _______________________________

(дата регистрации заявления)          (подпись специалиста).