Приложение 3. Заявление о назначении компенсации транспортных расходов беременным женщинам, направляемым для диспансеризации, консультации, лечения и родов в медицинские организации (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 10 мая 2017 г. N 733 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 10 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                          В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                          от ____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                          _______________________________________________

                          реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                          _______________________________________________

                                      представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ РАСХОДОВ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ,

      НАПРАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ, КОНСУЛЬТАЦИИ, ЛЕЧЕНИЯ И РОДОВ

                    В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Прошу назначить ________________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

проживающей по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                     (указываются на основании документа,

________________________________________________________________________,

                 подтверждающего регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

                                     (указываются на основании документа,

________________________________________________________________________,

  подтверждающего регистрацию по месту пребывания - в случае обращения за

    назначением компенсации транспортных расходов по месту пребывания)

телефоны: раб. ___________________________, дом. _______________________,

компенсацию  транспортных  расходов  за совершенную поездку в медицинскую

организацию:

N	Цель поездки	Дата поездки

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за 6 месяцев,

предшествующих месяцу поездки, составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме ______ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

                       (основание для удержания алиментов,

________________________________________________________________________.

 фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

Для  направления  межведомственных  запросов  о предоставлении  сведений,

необходимых для назначения  компенсации  транспортных  расходов,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае отсутствия дохода у члена семьи заявителя в связи с прохождением им военной службы по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если не представлены копия документа, содержащего сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Свидетельство о расторжении брака:
Место регистрации расторжения брака
Дата регистрации расторжения брака
Свидетельство о заключении брака:
Место регистрации брака
Дата регистрации брака

Прошу перечислить компенсацию транспортных расходов в: __________________

_________________________________________________________________________

           (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"___" ________________ 201_ г.        ___________________________

(дата подачи заявления)            (подпись представителя заявителя)

"___" ________________ 201_ г.        _____________________

(дата регистрации заявления)          (подпись специалиста)