Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении ежегодного пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха детей отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В казенное учреждение Вологодской

                                        области "Центр социальных выплат"

                         от _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

                         ________________________________________________

                            (паспортные данные представителя заявителя)

                         ________________________________________________

                                      (реквизиты документа,

                      подтверждающего полномочия представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕГОДНОГО ПОСОБИЯ

      НА ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕТНЕГО ОЗДОРОВИТЕЛЬНОГО ОТДЫХА ДЕТЕЙ ОТДЕЛЬНЫХ

     КАТЕГОРИЙ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И СОТРУДНИКОВ НЕКОТОРЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫХ

     ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, ПОГИБШИХ (УМЕРШИХ), ПРОПАВШИХ БЕЗ

     ВЕСТИ, СТАВШИХ ИНВАЛИДАМИ В СВЯЗИ С ВЫПОЛНЕНИЕМ ЗАДАЧ В УСЛОВИЯХ

       ВООРУЖЕННОГО КОНФЛИКТА НЕМЕЖДУНАРОДНОГО ХАРАКТЕРА В ЧЕЧЕНСКОЙ

       РЕСПУБЛИКЕ И НА НЕПОСРЕДСТВЕННО ПРИЛЕГАЮЩИХ К НЕЙ ТЕРРИТОРИЯХ

      СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, ОТНЕСЕННЫХ К ЗОНЕ ВООРУЖЕННОГО КОНФЛИКТА, А

      ТАКЖЕ В СВЯЗИ С ВЫПОЛНЕНИЕМ ЗАДАЧ В ХОДЕ КОНТРТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ

       ОПЕРАЦИЙ НА ТЕРРИТОРИИ СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО РЕГИОНА, ПЕНСИОННОЕ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ КОТОРЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей (ему) по адресу: ___________________________________________,

телефоны: раб. _____________________________ дом. _______________________

страховой   номер   индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования: _________________________________,

реквизиты документа, удостоверяющего личность:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежегодное пособие на ____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

и перечислить его в: ____________________________________________________

                           (номер счета и филиала Сбербанка России

                             или индекс отделения почтовой связи)

"___" ____________ 201__ г.             _________________________________

   (дата заявления)                     (подпись представителя заявителя)

"___" ____________ 201__ г. N ______          ______________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)