Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия малоимущим семьям на детей, идущих в первый класс

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 28 апреля 2017 г. N 649 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 28 апреля 2017 г.)

                                      Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ МАЛОИМУЩИМ СЕМЬЯМ

                   НА ДЕТЕЙ, ИДУЩИХ В ПЕРВЫЙ КЛАСС

Я, ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель,

                          приемный родитель)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

________________________________________________________________________,

      документа,подтверждающего регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                (указывается на основании

_________________________________________________________________________

   документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

прошу назначить единовременное пособие малоимущим семьям на детей, идущих

в первый класс:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме ____________

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

                  (основание для удержания алиментов, фамилия, имя,

_______________________________________________________________________ .

     отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

Для направления межведомственных   запросов  о  предоставлении  сведений,

необходимых для назначения  единовременного  пособия,  сообщаю  следующие

данные:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае отсутствия дохода у заявителя или члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя или ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О. ребенка (детей)
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
если заявителем не представлены копия свидетельство о рождении ребенка либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если заявителем не представлен документ, содержащий сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Свидетельство о расторжении брака:
Место регистрации расторжения брака
Дата регистрации расторжения брака
Свидетельство о заключении брака:
Место регистрации брака
Дата регистрации брака
если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	___________________ (подпись заявителя)
если заявителем не представлен акт органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в случае если за пособием обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)

Прошу перечислить единовременное пособие в:

________________________________________________________________________.

        (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" __________________ 201_ г. _______________________

  (дата подачи заявления)        (подпись заявителя)

"__" __________________ 201 _ г. _______________________

 (дата регистрации заявления)    (подпись специалиста)