Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия отцам, воспитывающим пять и более детей

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 15 мая 2017 г. N 781 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 15 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ОТЦАМ,

                     ВОСПИТЫВАЮЩИМ ПЯТЬ И БОЛЕЕ ДЕТЕЙ

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                         (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                     (указываются на основании документа,

________________________________________________________________________,

            подтверждающего регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                (указываются на основании

________________________________________________________________________,

    документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить единовременное пособие в связи  с воспитанием  без матери

______________ детей более 1 года:

(указать количество детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Для  направления  межведомственных  запросов  о предоставлении  сведений,

необходимых  для назначения  единовременного пособия,  сообщаю  следующие

данные:

Предыдущие персональные данные
в случае если заявителем не представлены копия свидетельство о рождении ребенка либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о смерти матери
Ф.И.О. женщины
Дата рождения умершей женщины
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти
в случае если заявителем не представлена копия справки органа внутренних дел о розыске матери
Ф.И.О. женщины
Отдел судебных приставов, которым объявлен розыск

Прошу перечислить единовременное пособие в:

________________________________________________________________________.

  (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                связи)

"__" ______________ 201__ г.                      _______________________

(дата подачи заявления)                            (подпись заявителя)

"__" _____________ 201 __ г.                      _______________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)