Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 2 мая 2017 г. N 692 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 2 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                       В ________________________________

                                        (наименование филиала казенного

                                                    учреждения)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО

            ПОСОБИЯ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЕ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО,

             ПРОХОДЯЩЕГО ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО ПРИЗЫВУ

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

       (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

_________________________________________________________________________

     подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. _______________________, дом. ____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить единовременное пособие  беременной жене  военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву.

Дополнительно   сообщаю  наименование  и  адрес  территориального  отдела

военного комиссариата, которым отец ребенка был призван на военную службу

по призыву: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (заполняется в случае обращения за назначением пособия после окончания

            отцом ребенка военной службы по призыву)

Прошу перечислять единовременное пособие в:

_________________________________________________________________________

(реквизиты счета в кредитной организации или индекс отделения связи)

"___" __________ 201__ г.            ____________________________________

       (дата заявления)                   (подпись заявителя)

"___" __________ 201_ г. N ________  ____________________________________

(дата и номер регистрации заявления)      (подпись специалиста)