Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 26 февраля 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 12 февраля 2018 г. N 200

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 15 мая 2017 г., 12 февраля 2018 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________,

статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                             (указываются на основании

_________________________________________________________________________

  записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                          по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                       (указываются на

________________________________________________________________________,

       основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                          по месту пребывания)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения
1.
2.
3.
4.

по следующему основанию:

(основание  назначения  ежемесячного  пособия на ребенка (детей) отметить

знаком "V")

     1) являюсь  одним из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей)

                   /-\

в малоимущей семье \-/.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _________ человек, за 6

месяцев,  предшествующих  месяцу  обращения  за  назначением ежемесячного

пособия на ребенка, составил ______________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

                         (основание для удержания алиментов,

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

     2) являюсь одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем),

воспитывающим        ребенка-инвалида,        ребенка,        являющегося

                   /-\

ВИЧ-инфицированным \-/;

     3) являюсь одним из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей),

который не работает в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом,

                                        /-\

ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным \-/;             /-\

     4) являюсь одинокой матерью (одиноким усыновителем) \-/;  /-\

     5) являюсь опекуном (попечителем) ребенка одинокой матери \-/;

     6) являюсь  одним из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей)

                    /-\

в многодетной семье \-/

     7) являюсь  родителем  (усыновителем, опекуном, попечителем) ребенка

                                                       /-\

военнослужащего, проходящего военную службу по призыву \-/;

     8) являюсь родителем ребенка, другой родитель которого уклоняется от

уплаты   алиментов,   либо   в   случаях,   когда   взыскание   алиментов

           /-\

невозможно \-/.

     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для

назначения ежемесячного пособия на ребенка, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена копия страниц документа, удостоверяющего личность заявителя, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель))
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	(подпись заявителя)
если не представлена копия свидетельства о смерти другого родителя (супруга, усыновителя, опекуна, попечителя) (в случае если заявитель является одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем):
Сведения из свидетельства о смерти другого родителя (супруга, усыновителя, опекуна, попечителя):
Ф.И.О. умершего
Дата рождения умершего
Дата смерти
Место регистрации смерти
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком

     Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка в:

_________________________________________________________________________

          (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

     Подтверждаю, что мне разъяснено:

     о  необходимости  представлять  документы (сведения), подтверждающие

доходы   или   отсутствие   доходов   семьи,   и  о  том,  что  в  случае

непредставления  указанных  документов  по истечении 12 месяцев начиная с

месяца  их  предыдущего  представления  в КУ ВО "Центр социальных выплат"

(многофункциональный  центр), выплата ежемесячного пособия на ребенка мне

будет прекращена _________________________;

                    (подпись заявителя)

     об   обязанности   извещать   КУ ВО   "Центр  социальных  выплат"  о

наступлении  обстоятельства,  влекущего  прекращение выплаты ежемесячного

пособия  на  ребенка,  об  изменении сведений в документе, удостоверяющем

личность   получателя  (фамилии,  имени,  отчества,  номера,  серии  (при

наличии),  наименования  кредитной  организации  и (или) номера счета или

индекса  отделения  почтовой  связи,  указанных в заявлении, - в срок, не

превышающий  5 рабочих дней со дня наступления такого обстоятельства либо

со дня изменения указанных сведений.

"__" _________ 20___ г.                              ____________________

(дата подачи заявления)                              (подпись заявителя)

"__" _________ 20___ г.                              N __________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)