Приложение 3. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка или последующих детей (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 5 сентября 2017 г. N 1496 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 10 мая, 14 августа, 5 сентября 2017 г.)

                                                                  Образец

                                     В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                                паспортные данные,

                                     ____________________________________

                                             реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия

                                     ____________________________________

                                           представителя заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ

                ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ)

                  ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ

     Прошу предоставить _________________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

_________________________________________________________________________

     или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

                     (указываются на основании документа, подтверждающего

_________________________________________________________________________

                      регистрацию по месту пребывания)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременную  денежную  выплату  в  связи  с  рождением  (усыновлением)

третьего ребенка (последующих детей) на:

Очередность рождения (усыновления) ребенка	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (усыновления) ребенка

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для  предоставления  единовременной  денежной выплаты сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
в случае перемены фамилии, имени, отчества заявителя или ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
ФИО.
Место и дата перемены
Документ, подтверждающий перемену Ф.И.О.
если заявителем не представлена справка органов опеки и попечительства, подтверждающая отсутствие (наличие) факта лишения заявителя родительских прав, отмену усыновления в отношении ребенка (детей)
Адрес(а) места жительства на территории другого субъекта Российской Федерации
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (если заявителем является усыновитель)
Ф И О. ребенка
Дата и место рождения
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
если не представлена копия свидетельства о смерти женщины (если заявителем является отец ребенка)
Ф.И.О. женщины
Дата рождения умершей женщины
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату в: _______________

_________________________________________________________________________

          (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" _______________ 201_ г.      _______________________

   (дата подачи заявления)               (подпись

                                  представителя заявителя)

"__" _______________ 201_ г.      _______________________

(дата регистрации заявления)       (подпись специалиста)