Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 6 января 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 2185

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 2 мая, 25 декабря 2017 г.)

                                                                  Образец

                          В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                          от ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                          _______________________________________________

                          реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                          _______________________________________________

                                       представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                      О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО

                     ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество доверителя,

________________________________________________________________________,

                       его статус по отношению к ребенку

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

_________________________________________________________________________

    записи в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем

                      регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                         (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячное пособие по уходу за ребенком:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка

Для  направления  межведомственных   запросов  о предоставлении сведений,

необходимых для назначения  ежемесячного  пособия  по  уходу за ребенком,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
сведения о месте жительства второго родителя (при наличии регистрации по месту жительства)
сведения о месте пребывания второго родителя (при наличии регистрации по месту пребывания)
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель))
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
если не представлена копия свидетельства об усыновлении
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
если не представлена копия свидетельства о смерти гражданина (родителя, ребенка):
Сведения из свидетельства о смерти гражданина (родителя, ребенка):
Ф.И.О. умершего гражданина (родителя, ребенка)
Дата рождения умершего гражданина (родителя, ребенка)
Дата смерти
Место регистрации смерти
если не представлены документы, подтверждающие статус физических лиц, осуществляющих деятельность в качестве индивидуальных предпринимателей, физических лиц, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

     В случае отсутствия у заявителя  (второго родителя) трудовой книжки:

                           /-\                  /-\

подтверждаю, что заявитель \-/, второй родитель \-/ нигде не работал и не

работает по трудовому  договору,  не осуществляет деятельность в качестве

индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося

частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная

деятельность которых  в соответствии  с  федеральными  законами  подлежит

государственной регистрации и (или) лицензированию.

     Прошу  перечислять  ежемесячное  пособие  по  уходу  за  ребенком в:

_________________________________________________________________________

            (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" ______________ 20__ г.              _______________________

    (дата заявления)                      (подпись заявителя)

"__" _____________ 20__ г. N _______     _______________________

(дата и номер регистрации заявления)     (подпись специалиста)