Приложение

Приложение
к решению
Череповецкой городской Думы
от 1 ноября 2016 г. N 218

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Положению

                               Согласие

                  на обработку персональных данных

                    членов инициативной группы

     Я, ________________________________________________________________,

                            фамилия, имя, отчество

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

_________________________________________________________________________

                     серия, номер, дата выдачи документа,

________________________________________________________________________,

                       наименование выдавшего органа

даю свое согласие на обработку  своих  персональных данных, включая сбор,

систематизацию, накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение    (в том числе передачу),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  с  целью  вынесения на

публичные слушания вопроса ______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Перечень персональных данных,  на обработку которых дается согласие:

     фамилия, имя, отчество;

     адрес места жительства;

     номер контактного телефона.

     В случае неправомерного  использования  предоставленных персональных

данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

     Данное согласие действует с "____" ______________ 20___ года.

______________    _______________________     ___________________________

      Дата                  Подпись               Расшифровка подписи"