Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 21 ноября 2016 г. N 1040

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

               НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                             (указываются на основании

_________________________________________________________________________

   записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                       по месту жительства)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата и место рождения
1.
2.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил ____

_____________________________________________________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество ______________

________________________________________________________________________.

            лица, в пользу которого производятся удержания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  предоставления  ежемесячной  денежной  выплаты, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка или копия справки о рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни, выданной органами ЗАГС
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если заявителем не представлены копии страниц паспорта заявителя, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
если заявителем не представлена копия договора доверительного управления имуществом второго родителя, признанного безвестно отсутствующим (в случае, если единственным родителем предыдущих детей является родитель (усыновитель) третьего (последующего) ребенка, а имущество второго родителя передано на основании решения суда в доверительное управление
Ф.И.О. второго родителя (усыновителя)
Орган опеки и попечительства, заключивший договор доверительного управления имуществом
если заявителем не представлена копия свидетельства о смерти второго родителя (усыновителя) (в случае смерти второго родителя (усыновителя))
Ф.И.О. умершего родителя (усыновителя)
Дата рождения умершего родителя (усыновителя)
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в: __________________

________________________________________________________________________.

         (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

     Подтверждаю, что мне разъяснено:

     о  необходимости  представлять  документы, подтверждающие доходы или

отсутствие  доходов семьи, обязанность по представлению которых возложена

на  заявителя, и о том, что в случае непредставления указанных документов

по  истечении  12 месяцев начиная с месяца их предыдущего представления в

КУ  ВО  "Центр  социальных  выплат"  (многофункциональный центр), выплата

ежемесячной денежной выплаты мне будет прекращена;

     об   обязанности   извещать   КУ  ВО  "Центр  социальных  выплат"  о

наступлении обстоятельства,  влекущего  прекращение  ежемесячной денежной

выплаты,  об  изменении  сведений  в  документе,  удостоверяющем личность

получателя  (фамилии,  имени,  отчества,  номера,  серии  (при  наличии),

наименования  кредитной  организации  и  (или)  номера  счета или индекса

отделения почтовой связи, указанных в заявлении, - в срок, не превышающий

5  рабочих  дней  со дня наступления такого обстоятельства (в необходимых

случаях) либо со дня изменения указанных сведений.

"__" ________________ 201_ г. _____________________

   (дата подачи заявления)     (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г. _____________________

(дата регистрации заявления)  (подпись специалиста)"