Приложение 2. Заявление представителя заявителя о предоставлении адресной социальной помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                                паспортные данные,

                                        _________________________________

                                               реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                        _________________________________

                                             представителя заявителя)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить ____________________________ (далее - заявитель),

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

_________________________________________________________________________

       записи в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию

                        по месту жительства)

контактный телефон: _____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

СНИЛС: ____________________________

адресную социальную помощь как  пострадавшему в  результате  чрезвычайной

ситуации, вызванной опасными гидрологическими явлениями на р. Сухона и р.

Малая  Северная Двина,  произошедшими 17  апреля 2016 года на  территории

Великоустюгского муниципального района.

     Выплату единовременной материальной помощи прошу произвести через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

     2) ____________________________________________, счет N ____________

        (указать наименование кредитной организации)

"___" ______ 20_____ г.                  ________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

Документы приняты "__" ______ 20____ г.  ________________________________

                                         (подпись специалиста, принявшего

                                                   заявление)