Приложение

Приложение
к решению
Череповецкой городской Думы
от 6 декабря 2016 г. N 255

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению

                               Согласие

                    на обработку персональных данных

                       членов инициативной группы

     Я, ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

Проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

паспорт серия _____________ N ___________ выдан _________________________

                                                       (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

(далее - Субъект персональных данных) даю свое согласие _________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование и адрес оператора)*

на обработку  своих  персональных  данных,  включая сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных  данных, с целью

реализации правотворческой инициативы по вопросу ________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень персональных данных,  на обработку которых дается согласие:

     фамилия, имя, отчество;

     дата рождения;

     серия  и  номер  паспорта  или  иного   документа,   удостоверяющего

личность;

     адрес места жительства;

     телефон.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Настоящее согласие может быть отозвано в любой момент по письменному

заявлению Субъекта персональных данных.

_________________         __________          ___________________________

        Дата                Подпись                Расшифровка подписи

______________________________

* Орган  городского  самоуправления,  должностное  лицо органа городского

самоуправления