Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 10 мая 2017 г. N 726 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту(с изменениями от 10 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении единовременного пособия в связи

      с переездом на новое место жительства гражданам, подвергшимся

      воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий

     Я, ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

паспорт: ______________ N ______________, ______________________________,

             (серия)        (кем выдан)           (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: _______________________________________________________________,

прошу предоставить  мне  единовременное  пособие в  связи с  переездом на

новое  место  жительства  гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации

вследствие  радиационных  катастроф,  аварий в  соответствии с  (отметить

галочкой):

- Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

- Федеральным  законом  от  26 ноября  1998 года N 175-ФЗ  "О  социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году  на  производственном  объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

по категории: __________________________________________________________.

            (указать категорию лица, имеющего право на получение пособия)

     Прошу перечислять пособие в: _______________________________________

                                     (номер счета и отделения кредитной

                                  организации или индекс отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления пособия, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"__" ____________ 20____ г.                    __________________________

                                                  (подпись заявителя)

"__" ____________ 20____ г. N _______          __________________________

(дата и номер регистрации заявления)             (подпись специалиста)