Приложение 2. Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ЛИЦАМ,

      НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ"

                     ИЛИ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР СССР"

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения: число _________ месяц ________________ год _______________

Документ, удостоверяющий личность документа _____________________________

серия ____________ номер ___________________ дата выдачи ________________

кем выдан _______________________________________________________________

Удостоверение о награждении  нагрудным знаком "Почетный донор России" или

"Почетный донор СССР"

(вид удостоверения): ____________________________________________________

номер ______________________ дата выдачи ________________________________

кем выдано ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): ____________

_________________________________________________________________________

           (почтовый индекс, наименование региона, района, города

           (населенного пункта), улицы, дома, корпуса, квартиры,)

дата регистрации _______________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

           (почтовый индекс, наименование региона, района, города

           (населенного пункта), улицы, дома, корпуса, квартиры,)

контактный телефон:    домашний _____________   рабочий _________________

Прошу назначить  мне  ежегодную  денежную  выплату   лицам,  награжденным

нагрудным  знаком "Почетный донор России"    или    "Почетный донор СССР"

Выплату прошу производить через:

     1) предприятие связи _______________________________________________

     2) кредитную организацию ___________________________________________

                                              (наименование)

счет N __________________________________________________________________

  /-------------------------------------------------------------------\

  |                            ОБЯЗАТЕЛЬСТВО                          |

  |                                                                   |

  |     Обязуюсь сообщить в месячный срок о наступлении обстоятельств,|

  |влекущих прекращение ежегодной денежной выплаты.                   |

  |     Мне известно,  что  излишне   выплаченные   суммы   ежегодной |

  |денежной  выплаты  должны  быть  мною возмещены или будут взысканы |

  |в судебном порядке.                                                |

  \-------------------------------------------------------------------/

Перечень принятых документов:

N/N	Наименование документов	Количество документов
1.
2.
3.
4.

Подпись заявителя ___________________ дата ___________________ 20_____ г.

Принято ____________ 20______ г. Регистрационный номер __________________

дата _______________________

Подпись специалиста: ____________________________________________________

               Расписка-уведомление о приеме (регистрации) заявления

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста