Приложение 2. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда Вологодской области"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                          Губернатору Вологодской области

                                          от ____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                          проживающего(ей) по адресу: ___

                                          _______________________________

                                          телефон _______________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу присвоить мне звание  "Ветеран  труда  Вологодской  области" и

выдать удостоверение. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Для  направления  межведомственных   запросов   для   предоставления

сведений,  необходимых для  присвоения  звания "Ветеран труда Вологодской

области", сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена копия документа, удостоверяющего личность (страниц, содержащих отметку о регистрации по месту жительства)
Место и дата регистрации по месту жительства
Если не представлена копия свидетельства о регистрации по месту пребывания (для лиц, зарегистрированных на территории области по месту пребывания)
Место и дата регистрации по месту пребывания
Если не представлена справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации по месту жительства о виде получаемой пенсии и стаже работы на дату назначения пенсии или на 1 января 2002 года с указанием основания назначения пенсии и требуемого для досрочного назначения пенсии по старости стажа работы либо справка о страховом стаже
Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, назначившего пенсию
Если не представлена справка территориального органа, выплачивающего пенсию, о получении пенсии в Вологодской области по состоянию на 31 декабря 2012 года (для лиц, имеющих регистрацию по месту пребывания на территории области)
Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выплачивающего пенсию
Если не представлена справка федерального органа исполнительной власти, в котором предусмотрена военная служба, подтверждающая, что гражданин не является ветераном военной службы в соответствии со статьей 5 Федерального закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах" (для лиц, получающих пенсию в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 года N 4468-1)
Наименование федерального органа исполнительной власти, в котором предусмотрена военная служба
Если не представлены копии свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, выписки из индивидуального лицевого счета застрахованного лица (для лиц, осуществляющих деятельность в качестве индивидуальных предпринимателей)
Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию в качестве индивидуального предпринимателя, ОГРНИП

"__" ___________ 201_ г.

(дата подачи заявления)

Подпись заявителя __________________

"__" ___________ 201_ г.

(дата приема заявления)

Подпись специалиста КУ ВО

"Центр социальных выплат"

(многофункционального центра) ______________________

Заполняется специалистом КУ ВО "Центр социальных выплат":

Общий страховой стаж составляет ________________________________________.

Страховой стаж на территории Вологодской области _______________________.