Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 19 декабря 2016 г. N 1152

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________,

статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

________________________________________________________________________,

   записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                         по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                       (указываются на

________________________________________________________________________,

    основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту

                              пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ____________________________

прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата и место рождения
1.
2.
3.
4.

по следующему основанию:

(основание назначения  ежемесячного пособия на ребенка  (детей)  отметить

знаком "V")

1) являюсь одним из родителей  (усыновителей,  опекунов,  попечителей)  в

малоимущей семье /-\.

                 \-/

Сообщаю, что общий  доход  семьи,   состоящей из ______ человек,   за   6

месяцев, предшествующих месяцу  обращения  за  назначением   ежемесячного

пособия на ребенка, составил _______________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме ____________

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

                           (основание для удержания алиментов,

________________________________________________________________________;

 фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

2) являюсь одиноким родителем  (усыновителем,   опекуном,   попечителем),

воспитывающим        ребенка-инвалида,        ребенка,        являющегося

ВИЧ-инфицированным /-\;

                   \-/

3) являюсь одним из родителей (усыновителей,   опекунов,    попечителей),

который не работает в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом,

ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным /-\.

                                        \-/

Для направления запросов о  предоставлении  сведений,   необходимых   для

назначения ежемесячного пособия на ребенка, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если заявителем не представлена копия страниц документа, удостоверяющего личность заявителя, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
если заявителем не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель))
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	___________________ (подпись заявителя)
если не представлена копия свидетельства о смерти другого родителя, супруга (усыновителя, опекуна, попечителя) (в случае, если заявитель является одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем):
Сведения из свидетельства о смерти другого родителя, супруга:
Ф.И.О. умершего родителя, супруга
Дата рождения умершего родителя, супруга
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если заявителем не представлена копия удостоверения многодетной семьи
Место выдачи удостоверения многодетной семьи
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
для назначения ежемесячного пособия на детей военнослужащих, проходящих военную службу по призыву
Ф.И.О. отца ребенка, призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов и проживают в иностранном государстве
Субъект Российской Федерации, в котором проживал должник до выезда на постоянное место жительства за границу
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов и находятся в розыске органами внутренних дел
Отдел органов внутренних дел, которым объявлен розыск должника
Отдел судебных приставов, в который направлено для исполнения решение суда об удержании алиментов
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов и находятся в розыске отделом судебных приставов
Отдел судебных приставов, которым объявлен розыск должника
для назначения ежемесячного пособия на ребенка независимо от доходов семьи
СНИЛС и Ф.И.О. родителя (усыновителя, опекуна, попечителя), который через органы Пенсионного фонда Российской Федерации получает компенсацию неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным

Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка в: _____________________

________________________________________________________________________.

          (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

Подтверждаю, что мне разъяснено:

о необходимости представлять   документы,   подтверждающие   доходы   или

отсутствие доходов семьи, обязанность по представлению  которых возложена

на заявителя, и о том, что в случае непредставления указанных  документов

по истечении 12 месяцев, начиная с месяца их предыдущего  представления в

КУ ВО "Центр   социальных выплат"  (многофункциональный центр),   выплата

ежемесячного пособия на ребенка мне будет прекращена ___________________;

                                                     (подпись заявителя)

об обязанности извещать КУ ВО "Центр  социальных  выплат"  о  наступлении

обстоятельства, влекущего прекращение выплаты   ежемесячного  пособия  на

ребенка, об изменении   сведений   в  документе,  удостоверяющем личность

получателя (фамилии, имени,  отчества,   номера,   серии   (при наличии),

наименования кредитной организации   и  (или) номера   счета  или индекса

отделения почтовой связи, указанных в заявлении, - в срок, не превышающий

5 рабочих дней со дня наступления  такого  обстоятельства  либо  со   дня

изменения указанных сведений.

"__" ________________ 201_ г.                       _____________________

  (дата подачи заявления)                            (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г.                       _____________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)"