Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 19 декабря 2016 г. N 1163

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА, РЕБЕНКА,

                    ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ

Я, ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, статус по отношению к ребенку (родитель,

                                усыновитель,

________________________________________________________________________,

                  опекун, попечитель, приемный родитель))

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                       (указываются на основании записи в

________________________________________________________________________,

    паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту

                                жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                (указываются на основании

________________________________________________________________________,

     документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. ___________________________

прошу назначить ежемесячное   пособие   на   ребенка-инвалида,   ребенка,

являющегося ВИЧ-инфицированным (нужное подчеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата и место рождения

по следующему основанию:

(основание назначения ежемесячного пособия отметить знаком "V")

1) являюсь одним из  родителей  (усыновителей,   опекунов,   попечителей,

приемных родителей) в малоимущей семье /-\.

                                       \-/

Сообщаю, что общий доход семьи,   состоящей из ______ человек,   за шесть

месяцев, предшествующих месяцу  обращения  за  назначением   ежемесячного

пособия, составил: _________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме ____________

______________________________________________________ руб., удерживаемые

по ______________________________________________________________________

      (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

________________________________________________________________________;

             в пользу которого производятся удержания)

2) являюсь  одиноким   родителем  (усыновителем,  опекуном,  попечителем,

приемным родителем), воспитывающим ребенка-инвалида, ребенка, являющегося

ВИЧ-инфицированным /-\;

                   \-/

3) являюсь одним из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей,

приемных родителей), который не работает в связи с осуществлением ухода

за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным /-\.

                                                               \-/

Для направления межведомственных запросов  о   предоставлении   сведений,

необходимых  для  назначения  ежемесячного  пособия,  сообщаю   следующие

данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если заявителем не представлена копия страниц документа, удостоверяющего личность заявителя, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
если заявителем не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун, попечитель, приемный родитель)
Ф.И.О. ребенка
Дата установления опеки (попечительства)
Орган опеки и попечительства установивший опеку (попечительство)
если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	___________________ (подпись заявителя)
если не представлена копия свидетельства о смерти другого родителя, супруга (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя) (в случае, если заявитель является одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем, приемным родителем):
Сведения из свидетельства о смерти другого родителя, супруга:
Ф.И.О. умершего родителя, супруга
Дата рождения умершего родителя, супруга
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О физического лица (индивидуального предпринимателя)
для назначения ежемесячного пособия независимо от доходов семьи неработающему в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом родителю (усыновителю, опекуну, попечителю, приемному родителю)
СНИЛС и Ф.И.О. родителя (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя), который через органы Пенсионного фонда Российской Федерации получает компенсацию неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным

Прошу перечислять ежемесячное пособие в _________________________________

_________________________________________________________________________

          (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

________________________________________________________________________.

Подтверждаю, что мне разъяснено:

о необходимости   представлять   документы,   подтверждающие   доходы или

отсутствие доходов семьи, обязанность по представлению которых  возложена

на заявителя, и о том, что в случае непредставления указанных  документов

по истечении 12 месяцев, начиная с месяца их предыдущего представления  в

КУ ВО "Центр   социальных выплат"   (многофункциональный центр),  выплата

ежемесячного пособия мне будет прекращена ______________________________;

                                               (подпись заявителя)

об обязанности извещать КУ ВО  "Центр  социальных выплат"  о  наступлении

обстоятельства,  влекущего прекращение  выплаты  ежемесячного пособия, об

изменении  сведений  в документе,   удостоверяющем   личность  получателя

(фамилии, имени, отчества, номера,  серии   (при  наличии),  наименования

кредитной организации и (или) номера счета или индекса отделения почтовой

связи, указанных в заявлении, - в срок, не превышающий 5 рабочих  дней со

дня наступления такого обстоятельства либо  со  дня  изменения  указанных

сведений.

"__" ________________ 201_ г.                       _____________________

  (дата подачи заявления)                            (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г.                       _____________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)"