Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 19 декабря 2016 г. N 1163

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                     В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                              паспортные данные,

                                     ____________________________________

                                            реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия

                                     ____________________________________

                                           представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА, РЕБЕНКА,

                      ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ

Прошу назначить _________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество доверителя, его статус по отношению к

________________________________________________________________________,

 ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель, приемный родитель))

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                       (указываются на основании записи в

________________________________________________________________________,

  в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту

                            жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                (указываются на основании

________________________________________________________________________,

    документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. _________________, дом. __________________________________

ежемесячное   пособие   на    ребенка-инвалида,    ребенка,   являющегося

ВИЧ-инфицированным (нужное подчеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата и место рождения

по следующему основанию:

(основание назначения ежемесячного пособия отметить знаком "V")

1) является одним из  родителей  (усыновителей,  опекунов,   попечителей,

приемных родителей) в малоимущей семье /-\.

                                       \-/

Сообщаю, что общий  доход семьи,  состоящей из ______ человек,  за  шесть

месяцев, предшествующих  месяцу  обращения  за  назначением  ежемесячного

пособия, составил: _________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме ____________

______________________________________________________ руб., удерживаемые

по ______________________________________________________________________

    (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

________________________________________________________________________;

             в пользу которого производятся удержания)

2) является одиноким  родителем   (усыновителем,   опекуном, попечителем,

приемным родителем), воспитывающим ребенка-инвалида, ребенка, являющегося

ВИЧ-инфицированным /-\;

                   \-/

3) является одним из родителей  (усыновителей,   опекунов,   попечителей,

приемных родителей), который не работает в связи с  осуществлением  ухода

за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным /-\.

                                                               \-/

Для направления межведомственных запросов  о   предоставлении   сведений,

необходимых для назначения  ежемесячного   пособия,   сообщаю   следующие

данные:

Перечень данных
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если заявителем не представлена копия страниц документа, удостоверяющего личность заявителя, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун, попечитель, приемный родитель)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки (попечительства)
Орган опеки и попечительства установивший опеку (попечительство)
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
если не представлена копия свидетельства о смерти другого родителя, супруга (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя) (в случае, если заявитель является одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем, приемным родителем):
Сведения из свидетельства о смерти другого родителя, супруга:
Ф.И.О. умершего родителя, супруга
Дата рождения умершего родителя, супруга
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О физического лица (индивидуального предпринимателя)
для назначения ежемесячного пособия независимо от доходов семьи неработающему в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом родителю (усыновителю, опекуну, попечителю, приемному родителю)
СНИЛС и Ф.И.О. родителя (усыновителя, опекуна, попечителя), который через органы Пенсионного фонда Российской Федерации получает компенсацию неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным

Прошу перечислять ежемесячное пособие в _________________________________

_________________________________________________________________________

         (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

________________________________________________________________________.

Подтверждаю, что мне разъяснено:

о том, что получателю  ежемесячного   пособия   необходимо   представлять

документы,   подтверждающие   доходы   или  отсутствие   доходов   семьи,

обязанность по предоставлению которых возложена   на получателя, и о том,

что в случае непредставления указанных документов по истечении 12 месяцев

начиная с месяца их предыдущего представления в КУ ВО  "Центр  социальных

выплат" (многофункциональный центр),  выплата  ежемесячного  пособия  ему

будет прекращена _______________________________________________________;

                           (подпись представителя заявителя)

об обязанности получателя извещать  КУ ВО   "Центр социальных   выплат" о

наступлении обстоятельства, влекущего  прекращение выплаты   ежемесячного

пособия, об изменении сведений  в  документе,   удостоверяющем   личность

получателя (фамилии, имени,  отчества,   номера,   серии  (при  наличии),

наименования кредитной организации и (или)  номера  счета   или   индекса

отделения почтовой связи, указанных в заявлении, - в срок, не превышающий

5 рабочих дней со дня наступления  такого  обстоятельства  либо  со   дня

изменения указанных сведений.

"__" ________________ 201_ г.           _________________________________

   (дата подачи заявления)              (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201_ г.           _________________________________

(дата регистрации заявления)                  (подпись специалиста)"