Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 9 января 2017 г. N 23

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                                Руководителю Департамента

                                                образования области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении бесплатного

                           двухразового питания

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу предоставить бесплатное  двухразовое  питание  мне,  моему(ей) сыну

(дочери), подопечному (подопечной) (ненужное зачеркнуть) ________________

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество обучающегося)

ученику(це) ___ класса _________________________________________________,

                           (указывается наименование государственной

                               общеобразовательной организации)

посещающему(ей) группу продленного дня.

     Сообщаю, что _______________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество родителя

                   (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя)

является   (не является)  получателем  ежемесячного  пособия  на ребенка,

указанного в статье 10 закона области от 16 марта 2015 года N 3602-ОЗ "Об

охране семьи,  материнства,  отцовства  и детства в Вологодской области".

     Обязуюсь  в  течение  трех  рабочих  дней со дня наступления случая,

влекущего прекращение  предоставления  бесплатного  двухразового  питания

(утраты права  на  получение  бесплатного  питания),  письменно  сообщить

руководителю  образовательной  организации   о   таких   обстоятельствах.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления бесплатного двухразового питания,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена копия налоговой декларации (копии налоговых деклараций) с отметкой налогового органа о принятии декларации - для индивидуальных предпринимателей, применяющих как общий налоговый режим, так и специальные налоговые режимы, если для используемого налогового режима обязанность по представлению в налоговый орган налоговой декларации предусмотрена законодательством о налогах и сборах
Ф.И.О., ИНН индивидуального предпринимателя
Если не представлена справка о начисленном пособии, материальной помощи безработным гражданам
Ф.И.О., ИНН безработного гражданина (граждан)
Если не представлена справка о начисленных суммах пенсий, пособий, компенсаций и социальных выплат
Ф.И.О., СНИЛС членов семьи; наименование органа, назначившего пенсию, пособие, компенсацию, социальные выплаты

"__" __________ 20__ г.                            ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" _____ 20_ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись ________________________________"