Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 9 января 2017 г. N 23

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                 Руководителю ___________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                 ________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении льготного питания

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу  предоставить  льготное  питание   мне,  моему(ей)  сыну  (дочери),

подопечному (подопечной) (ненужное зачеркнуть) _________________________,

                        (указывается фамилия, имя, отчество обучающегося)

ученику(це): ___________________________________________________________,

                 (указывается наименование образовательной организации)

относящемуся к следующей категории обучающихся*:

Обучающийся из многодетной семьи
Обучающийся, состоящий на учете в противотуберкулезном диспансере
Обучающийся из семьи, где один из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей) является получателем ежемесячного пособия на ребенка
Обучающийся из семьи, где один из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей) не является получателем ежемесячного пособия, при представлении документов о доходах семьи

______________________________

* Нужное отметить знаком "v".

     Обязуюсь  в  течение  трех  рабочих  дней со дня наступления случая,

влекущего  прекращение  предоставления льготного питания (утраты права на

предоставление  льготного  питания),  письменно   сообщить   руководителю

образовательной организации о таких обстоятельствах.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления  бесплатного двухразового питания, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена копия удостоверения многодетной семьи
Ф.И.О. родителя (усыновителя, приемного родителя)
Если не представлена копия налоговой декларации (копии налоговых деклараций) с отметкой налогового органа о принятии декларации - для индивидуальных предпринимателей, применяющих как общий налоговый режим, так и специальные налоговые режимы, если для используемого налогового режима обязанность по представлению в налоговый орган налоговой декларации предусмотрена законодательством о налогах и сборах
Ф.И.О., ИНН индивидуального предпринимателя
Если не представлена справка о начисленном пособии, материальной помощи безработным гражданам
Ф.И.О., ИНН безработного гражданина (граждан)
Если не представлена справка о начисленных суммах пенсий, пособий, компенсаций и социальных выплат
Ф.И.О., СНИЛС членов семьи; наименование органа, назначившего пенсию, пособие, компенсацию, социальные выплаты

"__" __________ 20__ г.                        __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" ____ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись __________________________"