Приложение 2. Анкета кандидата в члены Общественной палаты Вологодской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к закону области
"Об Общественной палате Вологодской области"

                                    АНКЕТА

           кандидата в члены Общественной палаты Вологодской области

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Если изменяли фамилию, имя, отчество, то укажите их _____________________

_________________________________________________________________________

Число, месяц, год и место рождения ______________________________________

_________________________________________________________________________

Гражданство  (если  изменяли,  то укажите, когда и по какой причине, если

имеете гражданство другого государства - укажите) _______________________

_________________________________________________________________________

Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Были ли Вы судимы, когда и за что _______________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы и должность ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные  сведения  (другая  информация, которую желаете сообщить о

себе) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подтверждаю,  что  я не  подпадаю под ограничения, установленные частью 2

статьи 7 закона области "Об Общественной палате Вологодской области".

Подлинность указанных сведений

удостоверяю                      ________________   ________________

                                      дата               подпись

     Даю  согласие на  обработку приведенных в данной анкете персональных

данных.

________________

     подпись