Приложение 3. Заявление о выдаче дубликата удостоверения о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников фашистских концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны в связи с утратой / порчей удостоверения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                  В Департамент социальной защиты

                                  населения Вологодской области

                                  от ___________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  контактный тел.: ______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне дубликат удостоверения  о  праве на меры социальной

поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников фашистских

концлагерей,  гетто,  других  мест  принудительного содержания, созданных

фашистами   и  их  союзниками  в  период  Второй мировой войны  в связи с

утратой / порчей удостоверения (выбрать нужное).

     По факту утраты удостоверения поясняю следующее ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

"___" _________ 20__ г.                              ____________________

(дата подачи заявления)                               (подпись заявителя)

"___" _________ 20__ г.                              ____________________

(дата приема заявления)                             (подпись специалиста)