Приложение 5. Заявление представителя заявителя о выдаче дубликата удостоверения о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников фашистских концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны в связи с утратой / порчей удостоверения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                   В Департамент социальной защиты

                                   населения Вологодской области

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                                 полномочия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать _______________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

дубликат  удостоверения  о    праве   на   меры   социальной   поддержки,

установленные    для    бывших   несовершеннолетних   узников  фашистских

концлагерей,  гетто,  других  мест  принудительного содержания, созданных

фашистами  и  их  союзниками  в  период  Второй  мировой  войны  связи  с

утратой / порчей удостоверения (выбрать нужное).

     По факту утраты удостоверения поясняю следующее ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

"___" _________ 20__ г.                           _______________________

(дата подачи заявления)                           (подпись представителя)

"___" _________ 20__ г.                           _______________________

(дата приема заявления)                            (подпись специалиста)