Приложение 3. Заявление от гражданина-доверителя о назначении ежемесячного социального пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении ежемесячного социального пособия

Прошу назначить ________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу:

________________________________________________________________________,

            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

            (указываются на основании записи в паспорте)

контактный телефон: ____________________________________________________,

социальное пособие в  соответствии  с законом области от 26 сентября 2008

года N 1833-ОЗ "О ежемесячном социальном  пособии   лицам  с  хронической

почечной недостаточностью, получающим лечение методом диализа".

Прошу выплату социального пособия производить через:

1) отделение почтовой связи ____________________________________________,

2) кредитную организацию _______________________________________________,

                                       (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

"__" __________ 20__ г.                 _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 20__ г. N _____   _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)         (подпись специалиста)