Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного социального пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении ежемесячного социального пособия

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (указываются на основании записи в паспорте)

контактный телефон: ____________________________________________________,

прошу назначить мне ежемесячное социальное   пособие  в  соответствии   с

законом области   от 26   сентября   2008 года   N 1833-ОЗ "О ежемесячном

социальном пособии лицам   с   хронической   почечной   недостаточностью,

получающим лечение методом диализа".

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи

_________________________________________________________________________

2) кредитную организацию

_________________________________________________________________________

                               (наименование)

Счет N _________________________________________________________________.

Мне известно об обязанности уведомлять в   срок   не   позднее   5   дней

КУ ВО "Центр социальных выплат" об  обстоятельствах, влекущих прекращение

выплаты социального пособия.

"__" __________ 20__ г.                             _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" _________________ 20__ г. N ____               _____________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)