Приложение 3. Заявление о замене удостоверения и выдачи дубликата удостоверения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                          Губернатору Вологодской области

                                          от ___________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                          проживающего(ей) по адресу: ___

                                          ______________________________,

                                          телефон: ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу заменить  удостоверение/выдать дубликат удостоверения "Ветеран

труда".

     По факту утраты удостоверения сообщаю следующее ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 201_ г.              Подпись заявителя _________________

(дата подачи заявления)

"__" ___________ 201_ г.              Подпись специалиста _______________

(дата приема заявления)