Приложение 3. Заявление представителя о присвоении звания и выдачи удостоверения

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                   Губернатору Вологодской области

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                    полномочия представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу присвоить звание "Ветеран труда" и выдать удостоверение ______

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб.: _________________________, дом.: _______________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 201_ г.           Подпись представителя ________________

(дата подачи заявления)

"__" ___________ 201_ г.           Подпись специалиста __________________

(дата приема заявления)