Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к административному регламенту
Образец
В Департамент социальной защиты
населения Вологодской области
_______________________________
фамилия, имя, отчество)
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество
представителя,
_______________________________
реквизиты документа,
_______________________________
подтверждающего полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне
Прошу выдать ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)
________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
телефоны: раб. ____________________, дом. ______________________________.
Паспорт (свидетельство о рождении):
Серия |
|
Дата выдачи |
|
Номер |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
удостоверение гражданина, подвергшегося радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.
"__" __________ 20__ г. ________________________
(подпись заявителя)
"__" __________ 20__ г. ________________________
дата регистрации заявления (подпись специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.