Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 15 февраля 2017 г. N 197 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на семипалатинском полигоне
- Приложение 5. Заявление о выдаче дубликата удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (для представителя заявителя)
Приложение 5. Заявление о выдаче дубликата удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (для представителя заявителя)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 5
к административному регламенту
Образец
В Департамент социальной защиты
населения Вологодской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата удостоверения гражданина, подвергшегося
радиационному воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне
Прошу выдать ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)
________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________.
Паспорт (свидетельство о рождении):
|
Серия |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
||
дубликат удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.
Объяснение обстоятельств утраты (порчи) удостоверения: __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место получения удостоверения и внесенных в реестр сведений _____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. ________________________
(подпись заявителя)
"__" __________ 20__ г. ________________________
дата регистрации заявления (подпись специалиста)