Приложение 3. Заявление о выдаче удостоверения инвалида Отечественной войны в связи с утратой / порчей удостоверения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                  В Департамент социальной защиты

                                  населения Вологодской области

                                  от ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон: ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне удостоверения инвалида Отечественной войны  в связи

с утратой / порчей удостоверения (ненужное зачеркнуть).

     Поясняю следующие обстоятельства утраты удостоверения (заполняется в

случае утраты удостоверения) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись заявителя _____________________            "___" _______ 20___ г.

                                             (дата подачи заявления)

Подпись специалиста,

принявшего заявление __________________            "___" _______20____ г.

                                             (дата приема заявления)