Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Административному регламенту
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,
телефоны: раб.: ________________________, дом.: ________________________,
в соответствии со статьей 16 закона области от 16 марта 2015 года
N 3602-ОЗ "Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в
Вологодской области"
прошу назначить мне ежемесячное пособие многодетной матери, родившей
_______________________________ и воспитавшей их до трехлетнего возраста:
(указать число)
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Число, месяц, год рождения |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
6. |
|
|
7. |
|
|
8. |
|
|
9. |
|
|
10. |
|
|
Прошу перечислять ежемесячное пособие многодетной матери в _________
_________________________________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации
или индекс отделения связи)
_________________________________________________________________________
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,
необходимых для предоставления ежемесячного пособия, сообщаю следующие
данные:
Перечень данных |
Данные |
если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях | |
Ф.И.О. ребенка |
|
Дата рождения ребенка |
|
Место рождения ребенка |
|
Место регистрации рождения |
|
если ребенок умер после трехлетнего возраста | |
Ф.И.О. умершего ребенка |
|
Дата рождения умершего ребенка |
|
Дата смерти ребенка |
|
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) (в том случае, если за ежемесячным пособием обращается усыновитель ребенка) | |
Ф.И.О. ребенка |
|
Дата рождения ребенка |
|
Дата усыновления ребенка |
|
Место регистрации усыновления |
|
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении |
____________________________ (подпись заявителя) |
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в КУ ВО "Центр социальных выплат"
о наступлении обязательств, влекущих прекращение (приостановление)
выплаты пособия (выезд на постоянное место жительства за пределы
Вологодской области, лишение родительских прав в отношении хотя бы одного
ребенка).
"__" __________ 20__ г. __________________________
(подпись заявителя)
"__" _________ 20__ г. N ___ регистрации __________________________
(подпись заявителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.