Приложение 4. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат", военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации, и членам их семей (для представителя заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

                              В казенное учреждение Вологодской области

                              "Центр социальных выплат"

                              от ________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                              ___________________________________________

                                реквизиты документа, подтверждающего

                              ___________________________________________

                                 полномочия представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении ежемесячной денежной

             компенсации, установленной частями 9, 10

           и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном

            довольствии военнослужащих и предоставлении

               им отдельных выплат", военнослужащим

             и гражданам, призванным на военные сборы,

           пенсионное обеспечение которых осуществляется

               Пенсионным фондом Российской Федерации,

                           и членам их семей

     Прошу предоставить _________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________, телефон: _____________________,

ежемесячную денежную компенсацию  в соответствии с Федеральным законом от

7  ноября  2011 года  N 306-ФЗ  "О  денежном довольствии военнослужащих и

предоставлении им отдельных выплат".

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

получает  (не получает пенсию  в  пенсионном  органе Министерства обороны

Российской Федерации, Министерства  внутренних  дел Российской Федерации,

Федеральной   службы безопасности Российской  Федерации  и  иных  органах

(ненужное зачеркнуть).

     Сообщаю, что к членам семьи погибшего (умершего)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

относятся  (заполняется,  если  доверитель (подопечный)  является  членом

семьи погибшего (умершего):

N п/п	Член семьи	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес проживания
1.	Супруга (супруг)
2.	Мать
3.	Отец
4.	Дети:

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для предоставления компенсации, сообщаю следующие

данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена копия документа, удостоверяющего личность (страниц, содержащих сведения о регистрации по месту жительства)
Место и дата регистрации по месту жительства
Если не представлена копия свидетельства о регистрации по месту пребывания (для лиц, зарегистрированных на территории области по месту пребывания)
Место и дата регистрации по месту пребывания
Если не представлена копия документа, подтверждающего гибель (смерть) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, при исполнении ими обязанностей военной службы
Наименование военного комиссариата
Если не представлена справка военного комиссариата, подтверждающая получение военной травмы в период прохождения военной службы
Наименование военного комиссариата
Если не представлено свидетельство о смерти инвалида
Ф.И.О. умершего инвалида
Дата рождения умершего инвалида
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти
Если не представлено свидетельство о заключении брака
Ф.И.О. супруга (супруги)
Дата рождения супруга (супруги)
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
Если не представлено свидетельство о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
Если не представлены документы, подтверждающие, что выплата ежемесячной компенсации не производится пенсионным органом Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации и иного органа
Наименование пенсионного органа Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации и иного органа, выплачивающего пенсию
Если не представлена справка, подтверждающая факт получения пенсии в Пенсионном фонде Российской Федерации
Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выплачивающего пенсию
Если не представлена справка уполномоченного органа (организации) по месту жительства о неполучении ежемесячной компенсации по месту жительства
Наименование уполномоченного органа (организации) по месту жительства
Если не представлена копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) (в случае, если обращается опекун (попечитель)
Наименование органа опеки и попечительства, принявшего решение о назначении опекуна (попечителя)

     Прошу перечислять компенсацию в:

     ____________________________________________________________________

       (номер счета и отделения Сберегательного банка или почты России)

     "__" __________ 20__ г.       ______________________________________

                                               (подпись заявителя)

     "__" __________ 20__ г. N регистрации _____ ________________________

                                                   (подпись специалиста)