Приложение 3. Заявление представителя заявителя о выдаче удостоверения инвалида о праве на льготы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                 В Департамент социальной защиты

                                 населения Вологодской области

                                 от _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                 ________________________________________

                                          реквизиты документа,

                                 ________________________________________

                                       подтверждающего полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать удостоверение инвалида о праве на льготы

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: ________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись заявителя _________________              "__" ___________ 20__ г.

                                                  (дата подачи заявления)

Подпись специалиста,

принявшего заявление _______________             "__" ___________ 20__ г.

                                                  (дата приема заявления)