Приложение

Приложение
к приказу департамента
здравоохранения области
от 21 марта 2017 г. N 130

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение
к Порядку
составления и утверждения отчета
о результатах деятельности государственного
учреждения и об использовании закрепленного
за ним государственного имущества

                                     Утверждаю:

                                     ____________________________________

                                             (руководитель учреждения)

                                     М.П. _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

                                             "__" __________ 20__ г.

                              ОТЧЕТ

            о результатах деятельности государственного

            учреждения и об использовании закрепленного

           за ним государственного имущества за 20__ год

_________________________________________________________________________

       (наименование государственного учреждения здравоохранения)

_________________________________________________________________________

     (главный распорядитель средств областного бюджета, учредитель)

                Раздел 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ

1.1. Перечень видов деятельности учреждения

1.1.1. Основные виды деятельности:

- ...

- ...

- ...

- ...

- ...

- ...

- в том   числе   основные   виды   деятельности,    приносящие    доход:

- ...

1.1.2. Иные виды деятельности, не являющиеся основными:

- ...

- ...

1.2. Перечень    услуг (работ),    осуществляемых   на   платной   основе

Наименование услуг (работ)(1)	Потребители указанных услуг (работ)
1.
2.
3.
...

______________________________

(1) При указании перечня допускается  сделать ссылку на пункт 2.6 Отчета.

1.3. Перечень  документов,  на  основании которых учреждение осуществляет

деятельность    (свидетельство  о  государственной регистрации, лицензии,

устав)

Наименование документа	Реквизиты документа (N и дата)	Срок действия документа
1.
2.
3.
...

1.4. Сведения о сотрудниках учреждения

1.4.1. Количество штатных единиц учреждения

Наименование должностей	Единица измерения	На начало отчетного года	На конец отчетного года	Изменение, %	Причины, приведшие к изменению на конец отчетного периода
врачей	шт. ед.
врачей	физических лиц
в том числе:
с высшей категорией	физических лиц
с первой категорией	физических лиц
со второй категорией	физических лиц
без категории	физических лиц
среднего медицинского персонала	шт. ед.
среднего медицинского персонала	физических лиц
в том числе:
с высшей категорией	физических лиц
с первой категорией	физических лиц
со второй категорией	физических лиц
без категории	физических лиц

1.4.2. Средняя  заработная  плата  сотрудников  учреждения  (за счет всех

источников)

Наименование должностей	Единица измерения	Среднегодовая заработная плата за год, предшествующий отчетному	Среднегодовая заработная плата за отчетный период	Изменение, %	Причины, приведшие к изменению средней заработной платы сотрудников учреждения на конец отчетного периода
Всего, в том числе:	руб. в месяц
Врачей	руб. в месяц
Среднего медицинского персонала	руб. в месяц
Младшего медицинского персонала	руб. в месяц
Специалисты в учреждениях здравоохранения, предоставляющие социальные услуги(2)	руб. в месяц
Педагогического персонала	руб. в месяц
Рабочих	руб. в месяц
Служащих	руб. в месяц
Руководителей	руб. в месяц

______________________________

(2) В соответствии  с приказом Министерства здравоохранения и социального

развития РФ от 31 марта 2008 года N 149н "Об утверждении профессиональных

квалификационных  групп   должностей   работников,   занятых    в   сфере

здравоохранения и предоставления социальных услуг".

1.4.3. Доля   оплаты  труда  работников  административно- управленческого

и вспомогательного   персонала   в   фонде   оплаты    труда   учреждения

здравоохранения  за   счет   средств   областного   бюджета   и   системы

обязательного медицинского страхования

Наименование показателя	Значение
Фонд оплаты труда работников учреждения (тыс. рублей)
Фонд оплаты труда работников административно-управленческого и вспомогательного персонала(4) (тыс. рублей)
Доля оплаты труда работников административно-управленческого и вспомогательного персонала в фонде оплаты труда учреждения

______________________________

(4) Перечень   должностей   работников    административно-управленческого

и вспомогательного  персонала  по  каждому   учреждению   здравоохранения

устанавливается департаментом здравоохранения области.

1.4.4. При    предоставлении     информации    по    пунктам 1.4.2, 1.4.3

использовать:

- указания  по  заполнению  формы федерального статистического наблюдения

П-4 "Сведения  о численности и заработной плате работников", утвержденной

приказом Росстата от 26 октября 2015 год N 498;

- методику расчета фактического уровня средней заработной платы отдельных

категорий      работников,       определенных       указами    Президента

Российской  Федерации     от 7 мая 2012 года N 597   "О  мероприятиях  по

реализации  государственной  социальной  политики"  и   от 1 июня 2012 г.

"О  национальной  стратегии  в  интересах  детей  на   2012 - 2017 годы",

по  отношению  к  средней  заработной  плате  в  соответствующем субъекте

Российской   Федерации       (приложение N 5   к   программе   поэтапного

совершенствования системы оплаты труда в государственных  (муниципальных)

учреждениях на 2012 - 2018 годы, утвержденной распоряжением Правительства

Российской Федерации от 26 ноября 2012 года N 2190-р).

              Раздел 2. РЕЗУЛЬТАТ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЯ

2.1. Сведения о  балансовой (остаточной)  стоимости  нефинансовых активов

учреждения

Наименование показателя	На начало отчетного года	На конец отчетного года	Изменение (увеличение, уменьшение), руб.
Балансовая стоимость нефинансовых активов (сумма строк стр. 010 и 080 формы 0503730, соответственно графы 6 и 10)
Остаточная стоимость нефинансовых активов (сумма строк стр. 030 и стр. 080 формы 0503730, соответственно графы 6 и 10)

2.2. Сведения о  показателях  по дебиторской и кредиторской задолженности

учреждения

2.2.1. Сведения  о  показателях  по  дебиторской задолженности учреждения

Наименование показателя	Дебиторская задолженность на начало отчетного года	Дебиторская задолженность на конец отчетного года	В т.ч. просроченная дебиторская задолженность на конец отчетного года	Изменение (увеличение, уменьшение), % (гр. 5 = гр. 3 / гр. 2 x 100)	Причины образования дебиторской задолженности, в т.ч. нереальной к взысканию
1	2	3	4	5	6
1. Средства субсидии на выполнение государственного задания, всего:
в том числе:
1.1. заработная плата
1.2. прочие выплаты
1.3. начисления на оплату труда
1.4. услуги связи
1.5. транспортные услуги
1.6. коммунальные услуги
1.7. арендная плата за пользование имуществом
1.8. услуги по содержанию имущества
1.9. прочие услуги
1.10. социальное обеспечение
1.11. прочие расходы
1.12. приобретение основных средств
1.13. приобретение нематериальных активов
1.14. приобретение материальных запасов
2. Средства, полученные от платной и иной приносящей доход деятельности, всего:
в том числе:
2.1. заработная плата
2.2. прочие выплаты
2.3. начисления на оплату труда
2.4. услуги связи
2.5. транспортные услуги
2.6. коммунальные услуги
2.7. арендная плата за пользование имуществом
2.8. услуги по содержанию имущества
2.9. прочие услуги
2.10. социальное обеспечение
2.11. прочие расходы
2.12. приобретение основных средств
2.13. приобретение нематериальных активов
2.14. приобретение материальных запасов
3. Средства ОМС, всего:
в том числе:
3.1. заработная плата
3.2. прочие выплаты
3.3. начисления на оплату труда
3.4. услуги связи
3.5. транспортные услуги
3.6. коммунальные услуги
3.7. арендная плата за пользование имуществом
3.8. услуги по содержанию имущества
3.9. прочие услуги
3.10. социальное обеспечение
3.11. прочие расходы
3.12. приобретение основных средств
3.13. приобретение нематериальных активов
3.14. приобретение материальных запасов
4. Средства субсидии на иные цели, всего:
в том числе:
4.1. заработная плата
4.2. прочие выплаты
4.3. начисления на оплату труда
4.4. услуги связи
4.5. транспортные услуги
4.6. коммунальные услуги
4.7. арендная плата за пользование имуществом
4.8. услуги по содержанию имущества
4.9. прочие услуги
4.10. социальное обеспечение
4.11. прочие расходы
4.12. приобретение основных средств
4.13. приобретение нематериальных активов
4.14. приобретение материальных запасов

2.2.2. Сведения  о  показателях  по кредиторской задолженности учреждения

Наименование показателя	Кредиторская задолженность на начало отчетного года	Кредиторская задолженность на конец отчетного года	В т.ч. просроченная кредиторская задолженность на конец отчетного года	Изменение (увеличение, уменьшение), % (гр. 5 = гр. 3 / гр. 2 x 100)	Причины образования кредиторской задолженности, в т.ч. просроченной
1	2	3	4	5	6
1. Средства субсидии на выполнение государственного задания, всего:
в том числе:
1.1. заработная плата
1.2. прочие выплаты
1.3. начисления на оплату труда
1.4. услуги связи
1.5. транспортные услуги
1.6. коммунальные услуги
1.7. арендная плата за пользование имуществом
1.8. услуги по содержанию имущества
1.9. прочие услуги
1.10. социальное обеспечение
1.11. прочие расходы
1.12. приобретение основных средств
1.13. приобретение нематериальных активов
1.14. приобретение материальных запасов
2. Средства, полученные от платной и иной приносящей доход деятельности, всего:
в том числе:
2.1. заработная плата
2.2. прочие выплаты
2.3. начисления на оплату труда
2.4. услуги связи
2.5. транспортные услуги
2.6. коммунальные услуги
2.7. арендная плата за пользование имуществом
2.8. услуги по содержанию имущества
2.9. прочие услуги
2.10. социальное обеспечение
2.11. прочие расходы
2.12. приобретение основных средств
2.13. приобретение нематериальных активов
2.14. приобретение материальных запасов
3. Средства ОМС, всего:
в том числе:
3.1. заработная плата
3.2. прочие выплаты
3.3. начисления на оплату труда
3.4. услуги связи
3.5. транспортные услуги
3.6. коммунальные услуги
3.7. арендная плата за пользование имуществом
3.8. услуги по содержанию имущества
3.9. прочие услуги
3.10. социальное обеспечение
3.11. прочие расходы
3.12. приобретение основных средств
3.13. приобретение нематериальных активов
3.14. приобретение материальных запасов
4. Средства субсидии на иные цели, всего:
в том числе:
4.1. заработная плата
4.2. прочие выплаты
4.3. начисления на оплату труда
4.4. услуги связи
4.5. транспортные услуги
4.6. коммунальные услуги
4.7. арендная плата за пользование имуществом
4.8. услуги по содержанию имущества
4.9. прочие услуги
4.10. социальное обеспечение
4.11. прочие расходы
4.12. приобретение основных средств
4.13. приобретение нематериальных активов
4.14. приобретение материальных запасов

2.3. Показатели по поступлениям и выплатам учреждения

Наименование показателя	КОСГУ	Суммы плановых поступлений и выплат, рублей	Суммы кассовых поступлений (с учетом возврата) и выплат (с учетом кассовых выплат), рублей	Процент исполнения, % (гр. 5 = гр. 4 / гр. 3 x 100)	Причины отклонений от плановых показателей
1	2	3	4	5	6
СУБСИДИИ НА ВЫПОЛНЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ
Остаток средств на начало года	X
Поступления, всего:	X
Выплаты, всего:	900
в том числе:
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда	210
из них:
Заработная плата	211
Прочие выплаты	212
Начисления на выплаты по оплате труда	213
Оплата работ, услуг, всего:	220
из них:
Услуги связи	221
Транспортные услуги	222
Коммунальные услуги	223
Арендная плата за пользование имуществом	224
Работы, услуги по содержанию имущества	225
Прочие работы, услуги	226
Социальное обеспечение	260
Пособия по социальной помощи населению	262
Пенсии, пособия, выплачиваемые организациями государственного сектора	263
Прочие расходы	290
Поступление нефинансовых активов, всего:	300
из них:
Увеличение стоимости основных средств	310
Увеличение стоимости нематериальных активов	320
Увеличение стоимости непроизводственных активов	330
Увеличение стоимости материальных запасов	340
СУБСИДИИ НА ИНЫЕ ЦЕЛИ
Остаток средств на начало года	X
Поступления, всего:	X
Выплаты, всего:	900
в том числе:
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда	210
из них:
Заработная плата	211
Прочие выплаты	212
Начисления на выплаты по оплате труда	213
Оплата работ, услуг, всего:	220
из них:
Услуги связи	221
Транспортные услуги	222
Коммунальные услуги	223
Арендная плата за пользование имуществом	224
Работы, услуги по содержанию имущества	225
Прочие работы, услуги	226
Социальное обеспечение	260
Пособия по социальной помощи населению	262
Пенсии, пособия, выплачиваемые организациями государственного сектора	263
Прочие расходы	290
Поступление нефинансовых активов, всего:	300
из них:
Увеличение стоимости основных средств	310
Увеличение стоимости нематериальных активов	320
Увеличение стоимости непроизводственных активов	330
Увеличение стоимости материальных запасов	340
СРЕДСТВА ОМС
Остаток средств на начало года	X
Поступления, всего:	X
Выплаты, всего:	900
в том числе:
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда	210
из них:
Заработная плата	211
Прочие выплаты	212
Начисления на выплаты по оплате труда	213
Оплата работ, услуг, всего:	220
из них:
Услуги связи	221
Транспортные услуги	222
Коммунальные услуги	223
Арендная плата за пользование имуществом	224
Работы, услуги по содержанию имущества	225
Прочие работы, услуги	226
Социальное обеспечение	260
Пособия по социальной помощи населению	262
Пенсии, пособия, выплачиваемые организациями государственного сектора	263
Прочие расходы	290
Поступление нефинансовых активов, всего:	300
из них:
Увеличение стоимости основных средств	310
Увеличение стоимости нематериальных активов	320
Увеличение стоимости непроизводственных активов	330
Увеличение стоимости материальных запасов	340
ПРИНОСЯЩАЯ ДОХОД ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Остаток средств на начало года	X
Поступления, всего:	X
Выплаты, всего:	900
в том числе:
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда	210
из них:
Заработная плата	211
Прочие выплаты	212
Начисления на выплаты по оплате труда	213
Оплата работ, услуг, всего:	220
из них:
Услуги связи	221
Транспортные услуги	222
Коммунальные услуги	223
Арендная плата за пользование имуществом	224
Работы, услуги по содержанию имущества	225
Прочие работы, услуги	226
Социальное обеспечение	260
Пособия по социальной помощи населению	262
Пенсии, пособия, выплачиваемые организациями государственного сектора	263
Прочие расходы	290
Поступление нефинансовых активов, всего:	300
из них:
Увеличение стоимости основных средств	310
Увеличение стоимости нематериальных активов	320
Увеличение стоимости непроизводственных активов	330
Увеличение стоимости материальных запасов	340
БЮДЖЕТНЫЕ ИНВЕСТИЦИИ
Остаток средств на начало года	X
Поступления, всего:	X
Выплаты, всего:	900
в том числе:
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда	210
из них:
Заработная плата	211
Прочие выплаты	212
Начисления на выплаты по оплате труда	213
Оплата работ, услуг, всего:	220
из них:
Услуги связи	221
Транспортные услуги	222
Коммунальные услуги	223
Арендная плата за пользование имуществом	224
Работы, услуги по содержанию имущества	225
Прочие работы, услуги	226
Социальное обеспечение	260
Пособия по социальной помощи населению	262
Пенсии, пособия, выплачиваемые организациями государственного сектора	263
Прочие расходы	290
Поступление нефинансовых активов, всего:	300
из них:
Увеличение стоимости основных средств	310
Увеличение стоимости нематериальных активов	320
Увеличение стоимости непроизводственных активов	330
Увеличение стоимости материальных запасов	340

2.4. Сведения о выполнении государственного задания и целевых показателей

эффективности работы учреждения

Наименование показателя	Ед. измерения	Утвержденная величина задания	% выполнения задания	Причины невыполнения государственного задания и заданий по целевым показателям эффективности работы учреждения
1.
2.
...

2.5. Сведения по платным услугам

N п/п	Наименование платной услуги (работы)	Цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям, действующие в:				Причины изменения цен (тарифов) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям
		1 квартале	2 квартале	3 квартале	4 квартале
1
2
3
....

2.6. Информация о  количестве  потребителей,  воспользовавшихся  услугами

(работами)

Наименование услуги	Количество потребителей за предшествующий год		Количество потребителей за отчетный год		Отклонение (+, -), количество		Примечание
	всего	в т.ч. платными для потребителей	всего	в т.ч. платными для потребителей	всего	в т.ч. платными для потребителей
Всего, в том числе:
Стационарная медицинская помощь
Амбулаторная помощь
Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов
Скорая медицинская помощь
Санаторно-оздоровительная помощь
Заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов
Прочие

2.7. Жалобы потребителей, воспользовавшихся услугами

Наименование услуги	Количество жалоб потребителей за предшествующий год		Количество жалоб потребителей за отчетный год		Отклонение (+, -), количество		Меры, принятые по результатам рассмотрения жалоб
	всего	в т.ч. обоснованных	всего	в т.ч. обоснованных	всего	в т.ч. обоснованных
Всего, в том числе:
Стационарная медицинская помощь
Амбулаторная помощь
Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов
Скорая медицинская помощь
Санаторно-оздоровительная помощь
Заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов
Прочие

2.8. Сведения  об исполнении объемов оказания медицинской помощи в рамках

территориальной программы ОМС

Наименование показателя	Ед. измерения	Утвержденная величина плана	% выполнения плана	Причины невыполнения финансового плана
1.
2.
...

2.9. Сведения об использовании средств целевых субсидий

Наименование целевой субсидии	Код целевой субсидии	Утверждено плановых назначений, руб.	Исполнено, руб.	Причины отклонений
1.
2.
...

                Раздел 3. СВЕДЕНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ИМУЩЕСТВА,

                       ЗАКРЕПЛЕННОГО ЗА УЧРЕЖДЕНИЕМ

Наименование показателя	На начало отчетного года	На конец отчетного года	Отклонение ("+", "-")	Причины отклонений
1	2	3	4	5
Всего, в том числе:
3.1. Общая балансовая стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, рублей (стр. 011 формы 0503730, графы 6 и 10 соответственно)
в т.ч. переданного в:
аренду (забалансовый счет 25 (строка 252 Справки к форме 0503730, графы 7 и 11)
безвозмездное пользование (забалансовый счет 26 (строка 262 Справки к форме 0503730, графы 7 и 11)
Остаточная стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, рублей (стр. 031 формы 0503730, графы 6 и 10 соответственно)
3.2. Общая балансовая стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, рублей (сумма стр. 012, 013, 080 формы 0503730, графы 6 и 10 соответственно)
в т.ч. переданного в:
аренду (забалансовый счет 25 (разница между строками - строки 251 и 252 плюс строка 256 Справки к форме 0503730, графы 7 и 11)
безвозмездное пользование (забалансовый счет 26 (разница между строками - строки 261 и 262 плюс строка 266 Справки к форме 0503730, графы 7 и 11)
Остаточная стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, рублей (сумма строк 032, 033, 080 формы 0503730, графы 6 и 10 соответственно)
3.3. Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, кв. м
в т.ч. переданного в:
аренду
безвозмездное пользование
3.4. Количество объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, единиц
3.5. Объем средств, полученных в отчетном году от распоряжения в установленном порядке имуществом, находящимся у учреждения на праве оперативного управления
в т.ч.:
от собственности (стр. 030 гр. 9 формы 0503737_2)
от реализации (стр. 092 + стр. 095 гр. 9 формы 0503737_2)
3.6. Общая балансовая стоимость недвижимого имущества, приобретенного учреждением в отчетном году за счет средств, выделенных главным распорядителем (учредителем) на указанные цели, рублей (стр. 311, графа 5 раздела 2 формы 0503768_4)
3.7. Общая балансовая стоимость недвижимого имущества, приобретенного учреждением в отчетном году за счет доходов, полученных от платных услуг и иной приносящей доход деятельности, рублей (стр. 311, графа 5 раздела 2 формы 0503768_2)
3.8. Общая балансовая стоимость особо ценного движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, рублей (строка 012 формы 0503730, графы 6 и 10 соответственно)
Остаточная стоимость особо ценного движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, рублей (строка 032 формы 0503730, графы 6 и 10 соответственно)
3.9. Общая балансовая стоимость особо ценного движимого имущества, приобретенного учреждением в отчетном году за счет средств, выделенных учредителем на указанные цели, рублей (строка 312, графа 5 раздела 2 формы 0503768_4)

Руководитель государственного учреждения  _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

Руководитель финансово-экономической

службы государственного учреждения        _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер государственного

учреждения                                _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель                               _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

тел.: ______________

СОГЛАСОВАНО:

Департамент здравоохранения Вологодской области

Руководитель (уполномоченное лицо)        _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

Управление организации

медицинской помощи и

профилактики                  ___________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Планово-экономическое

управление                    ___________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

КУ ВСЗ ВО "Централизованная

бухгалтерия"                  ___________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Управление кадровой политики

и правового обеспечения       ___________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Управление организации

медицинской помощи по городу

Череповцу                     ___________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

".